剩余肝
积（flr）占标准肝积
45，患者没有肝
化基础，45积足够代偿，
会发
术后肝衰竭。
肝门
胆
癌（ktsk
瘤）。
江河
开
院记录，快速浏览。
也
整个病例最关键
方。
江河静静看着段文字。
林海波判断没有任何问题。
似乎瘤浸
，
期胆
梗阻和炎症引起致密粘连。
结为：先
准减黄，再极限
治。
瘤主要侵犯左肝和右侧
级分支，门静脉其实并没有被完全侵犯。
至于右肝动脉……确实被包绕了，必须切断。
扩
左半肝切除，联合全尾状叶切除，同时切除门静脉受累侧
并
行
合修补，再
胃十指
动脉与右肝动脉重建。
在脑海
快速构建着手术方案：
，可以游离胃十指动脉（gda）翻转
来端端吻合。
重新打开了影像学界面，开始利用图像标尺，
测算肝脏积。
顺着扩张胆往
找，在肝门，也就左右肝汇合方，
现了个规则低密度占位。
。
全肝积概1200毫升。
仅如此，瘤后方
贴着门静脉主
，包绕了右肝动脉。
08年pacs系统加载图像很慢，屏幕间转了十
秒圈，腹增
ct图像才显现来。
在bisuth-rlette分型，属于最糟糕iv型。
立刻开了影像学报告。
仅涉及复杂肝脏解剖，还
患者个月前无明显诱因现巩
和
肤黄染，小便颜
加
，伴随
减退、重降。
江河
里，或许并死局。
看到里，江河眉
微微皱起。
bisuth iv型肝门胆癌，合并血侵犯，乎就写在教科书里手术禁忌症。
【实验室检查：胆红素 3854μol/l，直接胆红素 3126μol/l，碱
磷酸酶（alp） 450 u/l，谷氨酰转肽酶（ggt） 680 u/l，瘤标志
ca19-9：450 u/l。】
在增ct动脉期和门脉期图像，个块仅侵犯了左右肝汇合，还顺着左肝向
蔓延，同时向右侧侵犯了右前和右后肝级分支。
切除后，剩余右后叶和分右前叶，积约在550毫升左右。
在门静脉右支里，有间隙。
个病例，难度极其恐怖。
还有个雷区：患者此时胆红素3854μol/l。
【主诉：无痛行黄疸伴肤瘙
月余。】
在当县医院
肝炎治了半个月，黄疸降反升，转诊到附院。
典型梗阻黄疸表现，直接胆红素升
为主。
ca19-9轻度升，考虑到重度黄疸和胆
染也会引起ca19-9假升，个数值并能直接确诊恶瘤。
【查：肤巩度黄染，腹平
，右腹无明显压痛，墨菲氏征
，未
及胆
。】
江河略过影像科
文字报告，自己查看原始图像。
行切话，血切断后怎么接？
江河在心里默算。
江河退了ct界面，开了名患者病程记录。
江河眯了眯。
切掉半个肝脏后，剩肝积够，患者了手术台就会死于急肝功能衰竭……
所以在手术之前，最
先行右侧肝胆ptcd（经肝穿刺胆引
）准减黄，把胆红素降到80μol/l以，甚至50μol/l左右，给肝脏留两到
周
息期，等肝功能代偿恢复到安全窗
，再行最后击。
放图像。
视线定格在第
十床患者信息。
胆没摸到，说明梗阻位在胆汇合以。
肝脏积稍，肝胆呈现明显藤样扩张。
最新条记录昨天午，由床主治医林海波写。
江河继续往看。
【患者姓名：赵有成，男，58岁。】
【
日科讨论：患者确诊为肝门胆癌（bisuth iv型）。瘤侵犯范围广，已包绕门静脉主及右肝动脉，经判断，瘤无法治切除（r0切除率极低），行手术需行半肝及尾状叶切除联合血重建，术后肝衰竭风险极。且患者合并重度黄疸，肝脏储备功能差。综合评估，无手术指征。拟行经肝穿刺胆引（ptcd），已向患者家属
代病
及预后，其表示理解，要求院，回当医院行姑息治疗。】